* שם התלמיד/ה:
כינוי:
* תעודת זהות:
* תאריך לידה:
בית ספר:
* כיתה:
מגמה:
כתובת בבית:
* נייד:
* טלפון בבית:
* דוא"ל:
שם האם:
נייד-אם:
דוא"ל:
שם האב:
נייד-אב:
האם היית חבר/ה בקבוצת רובוטיקה בעבר:
כןלא
ימים מועדפים לפגישות שבועיות:
ראשוןשנישלישירביעיחמישי
הצהרה: קראתי והבנתי את כל דף המידע - כולל תנאי הקבלה, הדרישות והמחויבויות. אני מבין/נה כי אי עמידה בתנאים עלולה להביא להוצאתי מהפרויקט או להפיכתי לחבר/ה על תנאי. אני מתחייב/ת לעמוד בכול תנאי החוג ולוקח/ת על עצמי אחריות על גורל הקבוצה.
מאשר/ת
יש למלא את את האותיות והמספרים שבתמונה